اصول نمونه گیری صحیح در آزمایشگاه

مقدمه

نمونه‌گیری آزمایشگاهی به فرآیند جمع‌آوری حجم مشخصی از بافت یا مایع بدن بیمار اشاره دارد که برای آنالیز تشخیصی به آزمایشگاه ارسال می‌شود. نمونه آزمایشگاهی بخش معینی از بافت، مایع یا ماده زیستی بیمار است که برای تجزیه و تحلیل آزمایشگاهی و کمک به تشخیص یا پایش بیماری به‌کار می‌رود و رعایت اصول نمونه گیری صحیح در دریافت نتیجه دقیق الزامیست. در عمل آزمایشگاهی مدرن، به دلیل تنوع تست‌ها و پیشرفت ابزارها، می‌توان از انواع نمونه‌های مختلف مانند خون، ادرار، مدفوع، بزاق، خلط و سایر مایعات بدن و حتی بافت‌های بدن برای اندازه‌گیری مولفه‌های گوناگون استفاده کرد. انتخاب نوع نمونه به هدف آزمایش بستگی دارد؛ مثلاً آزمایش گلوکز معمولا از خون برای تشخیص دیابت و از ادرار برای بررسی اختلالات کلیوی انجام می‌شود. اگرچه بسیاری از آزمایش‌ها با نمونه خون قابل انجام است، ولی برخی تست‌ها نیازمند نمونه‌های ویژه مانند ادرار ۲۴ساعته، مایع مغزی-نخاعی یا نمونه بافتی بیوپسی هستند.

اهمیت نمونه‌گیری صحیح

کیفیت و درستی نتایج آزمایش به طور مستقیم به صحت نمونه‌گیری وابسته است. به همین دلیل در هر آزمایشگاه (نمونه‌گیری» یکی از مهم‌ترین مراحل محسوب می‌شود؛ چرا که تضمین‌کننده دقت پاسخ‌های آزمایش است. مطالعات نشان می‌دهد بیش از ۶۰–۷۰ درصد خطاهای آزمایشگاهی ناشی از مشکلات مرحله پیش‌تحلیلی (قبل از آنالیز)است اگر نمونه‌ای نامناسب یا نادرست جمع‌آوری شود، حتی در بهترین آزمایشگاه‌ها هم نتایج قابل اعتماد حاصل نمی‌شود. برای مثال، همولیز نمونه خون تخریب گلبول‌های قرمز حین یا پس از خون‌گیری یکی از رایج‌ترین خطاهای پیش‌تحلیلی است که می‌تواند بسیاری از پارامترهای خونی را مخدوش کند. بنابراین، دقت در نمونه‌گیری و پایش مداوم کیفیت در این مرحله اهمیت فراوانی دارد.

انواع نمونه‌ها و روش‌های نمونه‌گیری

نمونه‌های آزمایشگاهی را می‌توان بر اساس ماهیت و روش جمع‌آوری تقسیم‌بندی کرد. برخی نمونه‌ها به طور طبیعی از بدن دفع می‌شوند (مانند ادرار، مدفوع، خلط، بزاق و عرق))  و جمع‌آوری آنها نسبتاً آسان است. برای نمونه، نمونه ادرار بخصوص اول صبح یا ادرار ۲۴ساعته جهت آزمایشات مختلف جمع‌آوری می‌شود. برخی نمونه‌ها مانند اسپرم باید توسط خود بیمار در شرایط خاص تهیه شود.

گروهی از نمونه‌ها به راحتی قابل دسترسی هستند، مانند ترشحات واژن، مایعات بینی یا مایعات زخم‌ها که با سواب یا سرنگ قابل برداشتن هستند. در مقابل، نمونه‌هایی هستند که دسترسی به آنها دشوارتر است؛ مثلاً خون وریدی به کمک ون‌وُکت یا سرنگ از ورید بازو گرفته می‌شود، مایع مغزی‌نخاعی با پونکسیون کمری تهیه می‌گردد، نمونه مغز استخوان با بیوپسی استخوانی اخذ می‌شود و نمونه بافت با روش‌های جراحی یا بیوپسی به دست می‌آید. انتخاب روش نمونه‌گیری باید مطابق دستورالعمل‌ها و با توجه به نوع آزمایش درخواستی باشد.

الزامات پیش‌تحلیلی (Pre-analytical)

مرحله پیش‌تحلیلی شامل آماده‌سازی بیمار، جمع‌آوری و آماده‌سازی نمونه برای آزمایش است. در این مرحله باید اطمینان حاصل کرد که بیمار شرایط مورد نیاز را رعایت کرده است؛ برای مثال بسیاری از تست‌های بیوشیمیایی به ۸ تا ۱۲ ساعت ناشتایی نیاز دارند، در برخی موارد مدت استراحت مشخص قبل از خون‌گیری لازم است و باید مصرف داروهای خاص ثبت شود. مطالعات نشان می‌دهد بیش از ۶۰ درصد خطاهای آزمایشگاهی مربوط به مرحله پیش از آنالیز است، بنابراین لازم است بیماران با رعایت دستورات (مانند ناشتا بودن یا ثابت نگه داشتن فعالیت‌های بدنی)) به آزمایشگاه مراجعه کنند. علاوه بر این، نوع لوله جمع‌آوری (رنگ درپوش حاوی ضدانعقاد یا اسانس مشخص))و ترتیب برداشتن نمونه‌هابه جهت جلوگیری از انتقال مواد بین لوله‌ها باید دقیقا رعایت شود. مثلاً برای قند خون از لوله فلوریددار استفاده می‌شود. همچنین ثبت دقیق زمان و شرایط نمونه‌گیری مانند زمان خون‌گیری و نام تکنسین) و یادداشت نکات بالینی مرتبط (مانند داشتن تب یا مصرف داروجزو مستندات .پیش‌تحلیلی مهم است

کنترل کیفیت در نمونه گیری

کنترل کیفیت در نمونه‌گیری شامل مجموعه‌ای از اقدامات است که بر رعایت استانداردها و کاهش خطاها نظارت می‌کند. این اقدامات می‌تواند شامل آموزش مداوم پرسنل نمونه‌گیری، استفاده از چک‌لیست استاندارد برای تأیید آمادگی بیمار، تطابق برچسب نمونه و فرم درخواست، حجم مناسب نمونه و غیره، بازبینی بصری نمونه‌ها برای بررسی همولیز، لیپمی یا اکتریسیته و انجام مقایسات بین‌آزمایشگاهی باشد. به‌طور مثال، آزمایشگاه‌ها معمولاً قبل از آنالیز نمونه، هویت بیمار را با فرم درخواست تطبیق می‌دهند و از برچسب‌گذاری صحیح نمونه اطمینان حاصل می‌کنند تا از خطاهای وارونگی و اشتباه در شناسایی جلوگیری شود. همچنین کنترل‌های داخلی مانند مواد کنترلی شناخته‌شده در هر روز کاری  وشرکت در آزمون‌های مهارت بین‌آزمایشگاهی از دیگر روش‌های تضمین کیفیت در کل فرایند آزمایشگاهی است. رعایت این استانداردها به‌ویژه در بخش نمونه‌گیری، دقت و قابل اعتماد بودن نتایج آزمایش را تضمین می‌کند.

اشتباهات رایج در نمونه‌گیری

در عمل بالینی، برخی خطاهای پیش‌تحلیلی متداول عبارت‌اند از

همولیز نمونه: شکنندگی گلبول‌های قرمز در اثر فشار زیاد در خون‌گیری، تکان دادن ناصحیح لوله یا استفاده از سوزن خیلی نازک. همولیز می‌تواند غلظت پارامترهایی مانند پتاسیم و لاکتات دهیدروژناز را به طور مصنوعی افزایش دهد

حجم ناکافی یا بیش‌ازحد نمونه: پر کردن ناصحیح لوله (عمدتاً در لوله‌های وکیومی) نسبت نادرست ضدانعقاد به خون شده و نتایج را دگرگون می‌کند.

لخته شدن نمونه: اگر در لوله‌های حاوی ضدانعقاد خون خوب مخلوط نشود، لخته تشکیل می‌شود و نمونه دورریز می‌شود.

برچسب‌گذاری نادرست یا ناقص: وجود برچسب نامناسب یا اشتباه بر روی نمونه و فرم درخواست می‌تواند سبب جا به جایی نتایج بین بیماران گردد.

انتقال ناصحیح یا تأخیر بیش از حد: نگهداری نادرست نمونه در دمای نامناسب مانند دمای اتاق برای تست‌هایی که نیاز به سردخانه دارند یا  تاخیر در ارسال نمونه به آزمایشگاه، منجر به تغییر غلظت مواد مثل مصرف گلوکز توسط سلول‌ها می‌شود.

آلودگی متقابل: تماس سرنگ یا ظرف نمونه با محل قبلی تزریق یا میکروب‌های محیط می‌تواند نمونه را آلوده کرده و نتایج کشت خون یا سایر تست‌ها را مختل کند.

مشاهده می‌شود که بسیاری از این اشتباهات در مرحله پیش‌تحلیلی رخ می‌دهد؛ مطالعات گزارش کرده‌اند حدود ۷۰ درصد کل خطاهای آزمایشگاهی در همین مرحله اتفاق می‌افتد.  شناسایی و پیشگیری از این خطاها، از طریق رعایت پروتکل‌های نمونه‌گیری و کنترل دائمی کیفیت، برای تضمین صحت نتایج ضروری است.

جدول جامع نمونه‌گیری در بیمارستان

شرایط نگهداری و حمل نمونه

پس از جمع‌آوری، شرایط نگهداری و انتقال نمونه باید با دقت مدیریت شود. بسیاری از نمونه‌ها باید در دمای کنترل‌شده نگهداری شوند تا متابولیسم یا رشد میکروارگانیسم‌ها متوقف شود. به طور مثال نمونه‌های سرمی یا پلاسمای خون معمولاً باید در یخچال (2–8°C) قرار گیرند و نمونه خون هیچگاه نباید در فریزر نگهداری شود چون یخ می‌زند. اگر فاصله زمانی تا آنالیز طولانی است، می‌توان از کول‌باکس‌ها یا نوارهای خنک‌کننده برای حمل در دمای پایین استفاده نمود. همچنین نمونه‌های حساس به نور مانند بیلی‌روبین یا ویتامین‌ها باید در بسته‌بندی مات یا درپوش محافظ قرار گیرند.

برای حمل نمونه‌های عفونی یا خطرناک، از بسته‌بندی سه‌لایه استاندارد استفاده می‌شود: ظرف اولیه ضدنشتی که نمونه را در بر می‌گیرد، یک ظرف ثانویه ضدنشت که ظرف اولیه را در بر می‌گیرد با جاذب مایعات درون آن و یک پوشش خارجی محکم محافظ برای هر نمونه، مشخصات بیمار (نام، شماره پرونده و تاریخ)  باید به‌صورت خوانا روی ظرف ثبت شود و  در کنار ظرف نمونه، برگه درخواست آزمایش با اطلاعات کامل بیمار و آزمون‌های درخواستی ارسال می‌گردد؛ طبق دستورالعمل‌های بین‌المللی، معمولاً یک نسخه از این مشخصات همراه نمونه، یک نسخه به آزمایشگاه دریافت‌کننده فرستاده شده و یک نسخه در آرشیو آزمایشگاه ارسال‌کننده نگهداری می‌شود. رعایت این موارد تضمین می‌کند نمونه بدون نشتی و آلودگی منتقل شده و به راحتی برای پیگیری در آزمایشگاه قابل شناسایی باشد.

مستندسازی

در کل فرایند نمونه‌گیری، مستندسازی دقیق ضروری است. هر نمونه باید همراه با فرم درخواست آزمایش تکمیل‌شده باشد که حداقل شامل اطلاعات شناسایی بیمار (نام و نام‌خانوادگی، شماره پرونده) ، مشخصات درخواست‌کننده، تاریخ و ساعت نمونه‌گیری و شرایط خاص (مانند ناشتا بودن بیمار))  باشد. هنگام نمونه‌گیری باید زمان دقیق، نوع لوله و نام تکنسین ثبت شود. ثبت این اطلاعات در سامانه‌ی مدیریتی آزمایشگاه یا فرم‌های کاغذی سبب می‌شود در صورت بروز هرگونه اشکال در نتایج بتوان منشأ خطا را پیگیری کرد. به‌عنوان مثال، دستورالعمل‌های مرتبط با حمل نمونه تاکید می‌کند که با هر نمونه یک کپی از مشخصات کامل نمونه  شامل اطلاعات بیمار و آزمایش‌ها همراه باشد و نسخه‌ای در آزمایشگاه دریافت‌کننده بایگانی شود. همچنین در شرایط خاص (مثل اشتباه در نمونه یا نیاز به تکرار آزمایش) باید شرح واقعه و اقدامات بعدی در پرونده بیمار ثبت گردد.

نتیجه‌گیری

نمونه‌گیری صحیح یکی از پایه‌های کلیدی دقت در تشخیص‌های آزمایشگاهی است. رعایت دقیق مراحل پیش‌تحلیلی – شامل آماده‌سازی بیمار، تکنیک نمونه‌برداری، علامت‌گذاری دقیق نمونه، و نگهداری و حمل مناسب – از وقوع خطاهای رایج جلوگیری می‌کند. کنترل کیفیت سیستماتیک در این مرحله با آموزش پرسنل، پیروی از دستورالعمل‌ها و بازبینی مستمر فرآیندها، اطمینان می‌دهد که نتایج آزمایش تنها به وضعیت فیزیولوژیک بیمار بستگی داشته باشد و نه به اشتباهات نمونه‌گیری. با توجه به تأثیر مستقیم کیفیت نمونه بر تصمیمات بالینی، تقویت این اصول برای هر آزمایشگاه پزشکی امری حیاتی است.

منابع

• پل ایده‌آل پارس، مقاله «آشنایی با انواع نمونه‌های آزمایشگاهی»
• آزمایشگاه پزشکی شکوه، بخش «نمونه‌گیری»
• آزمایشگاه پاتوبیولوژی ونک، «راهنمای پیش‌آزمون برای مراجعین»، 1391